Клиника ЛИНЛАЙН на Беговой
125284, г. Москва, ул. Беговая, д. 24
Клиника ЛИНЛАЙН на Ленинградском шоссе
125212, г.Москва, Ленинградское шоссе, д. 26, кор. 1
Клиника ЛИНЛАЙН на Кутузовском проспекте
121165, г.Москва, Кутузовский проспект, 30/32
Клиника ЛИНЛАЙН в Марьино
109341, г.Москва, ул.Перерва д. 41 кор. 1
Клиника ЛИНЛАЙН на Садовой-Спасской
107078, г. Москва, ул. Садовая-Спасская, 19/1, пом. 2
Клиника ЛИНЛАЙН на Удальцова
Москва, ул. Удальцова, д. 85, корпус 2

Клинический опыт применения SMA – пространственно модулированной абляции
Kosmetik international (Апрель, 2010)

Наталья КалашниковаКонкуренция среди производителей фотооборудования в конечном счете выгодна и специалистам, и пациентам. Ведь она ускоряет процесс научного поиска и способствует созданию новых лазерных систем. Одна из таких новинок – методика пространственно модулируемой абляции, которая представляет собой новую разновидность фракционного фототермолиза.

Лазерная абляция применяется в практике косметологов и пластических хирургов не один десяток лет. Методика получила всеобщее признание благодаря своей высокой эффективности. Но все хорошо знают, что процедуры являются достаточно агрессивными, сопряжены с рядом возможных ограничений, осложнений, длительной реабилитацией. Поэтому сегодня основной тенденцией развития лазерной косметологии является разработка методик, сочетающих эффективность с безопасностью (минимальной вероятностью осложнений) и коротким восстановительным периодом. Все реже люди готовы идти на риск, чтобы улучшить свою внешность, - они хотят гарантий безопасного положительного результата, а при их отсутствии скорее откажутся от процедуры, чем будут испытывать судьбу. Длительный реабилитационный период также не входит в их планы, особенно при современных темпах жизни общества.

Принцип фракционного воздействия стал новым шагом в лазерной медицине и сразу получил широкое распространение.

Фракционность – это разделение лазерного луча на множество микролучей, то есть лазер воздействует на кожу на сплошным пятном, а своеобразной «сеткой». Таким образом, каждый из множества достаточно тонких сфокусированных лучей формирует в коже микрозону повреждения, окруженную интактной тканью. В ответ на повреждение в пограничных с микрозоной участках происходит активизация клеток, включение репаративных процессов, что обеспечивает эффект обновления и омоложения кожи. При фракционном повреждении организм быстрее и легче справляется с задачей ее восстановления. На меньший стресс кожа реагирует более адекватно и предсказуемо, с меньшим напряжением местных иммунных реакций, выраженностью воспаления. В итоге мы получаем более комфортный и быстрый период восстановления (не требующий отрыва от привычного образа жизни), видимый положительный результат при отсутствии риска развития побочных негативных реакций.

Современная косметология располагает множеством различных аппаратов, реализующих принцип фракционности. Одновременно растет и список названий процедур с использованием фракционного воздействия. Как разобраться во всем этом разнообразии, приводящем порой в недоумение даже опытных врачей (не говоря уже о пациентах)?

Дело в том, что в зависимости от использованного оборудования сама процедура, реабилитационный период, клинические результаты имеют значительные различия, которые обусловлены рядом параметров:

  • длиной волны используемого излучения, а соответственно, и особенностями его воздействия на биоткани, что определяет характер дальнейших репаративных процессов;
  • микрозоной повреждения, следовательно, и степенью травмирования;
  • концентрацией микрозон на единице площади, определяющей эффективность обработки (т.е. отношением общей площади микрозон повреждения к площади неповрежденной ткани);
  • энергией, приходящейся на одну микрозону повреждения, длительностью импульса – этим определяются глубина воздействия и болевые ощущения.

В настоящее время принцип фракционности реализуется применением трех видов лазеров: Er:Glass (1550, 1540 нм), Er:Yag (2940 нм), СО2 (10600 нм). Очевидно, что и при классическом, и при фракционном воздействии процессы, вызванные в биотканях излучением лазеров разных видов, будут отличаться друг от друга.

Во всех трех случаях поглощающим хромофором в тканях является вода. Но для излучения с длиной волны 1550 нм (Er:Glass лазер)коэффициент поглощения минимальный, воздействие при этом носит не аблятивный характер, направлено на коагуляцию тканей. (Для описания механизмов фракционного воздействия рисуются столбики коагуляции, чередующиеся с неповрежденной тканью.) Действительно, за счет малого коэффициента поглощения излучение данной длины волны способно проникать на достаточную глубину (до 2 мм).

Но при этом нельзя забывать о рассеивании излучения в тканях и пренебрегать этими процессами. Каждый такой микролуч, попав на кожу, далее будет рассеиваться примерно под углом в 45 градусов. Таким образом, зона разогрева будет напоминать скорее конус, нежели цилиндр. При этом излучение от двух соседних лучей на глубине около 1 мм будет перекрывать друг друга, т.е. внутри кожи разогрев будет уже сплошной, с усилением температуры в зоне этого перекрытия.

Таким образом, фракционность в данном случае относительная. Энергия воздействия подбирается на основании болевых ощущений пациента. Будет ли коагуляция тканей в каждом конкретном случае только в зоне воздействия микролуча или в зоне перекрытия тоже – не совсем понятно.

Следовательно, и результат может варьироваться, вплоть до образования зон микрофиброза, что, конечно, приведет к уплотнению и подтяжке тканей, но здоровой такая кожа не будет. Стоит учитывать также, что эта процедура очень болезненная, требует применения болеутоляющих средств и анестезии перед ее проведением.

В случае с СО2 лазером (10 600 нм) воздействие будет аблятивным. Благодаря не очень высокому коэффициенту поглощения и большому порогу абляции, излучение этого лазера способно проникнуть на достаточную глубину.

Повреждение здесь представлено зоной абляции и окружающей ее обширной зоной коагуляции. При фракционном принципе воздействия микрозоны повреждения будут значительными – не менее 150-200 мкм. Травматичность при применении фракционного СО2 лазера гораздо ниже, чем при классической СО2 абляции, но сравнима с повреждающим действием при классической эрбиевой шлифовке.

Процедура очень болезненна, требует анестезии (в некоторых случаях оправдан даже наркоз); реабилитационный период, сопровождаемый экссудацией и длительной гиперемией, занимает не менее двух недель. Применение же фракционного воздействия СО2 лазера не теле ограничено наличием большой раневой поверхности (что вызывает значительный дискомфорт и необходимость менять привычный образ жизни), а также формированием длительной посттравматической гиперпигментации.

Наиболее щадящее фракционное воздействие может быть осуществлено с помощью лазера на основе граната, активированного ионами эрбия (ER:Yag).

Как известно, основным свойством аблятивного эрбиевого лазера (длина волны 2940 нм) является его способность к мгновенному испарению тканей при отсутствии значимого термического повреждения окружающих тканей, за счет большой поглощающей способности воды, характерной для излучения данной длины волны. Если такое излучение подавать фракционно, то мы получаем микрозоны повреждения в виде аблятивных колодцев, окруженных неизмененной тканью. Значимой зоны коагуляции нет. При этом не происходит и значимого рассеивания излучения, также за счет высокого коэффициента поглощения.

Таким образом, зона микротравмирования имеет минимальные по сравнению с предыдущими методами размеры, что позволяет располагать микрозоны повреждения на минимальном расстоянии друг от друга и добиваться увеличения их концентрации на единицу площади. Большое количество микрозон с минимальным диаметром обеспечивают щадящее, но эффективное повреждение. От плотности и распределения микрозон и глубины повреждения зависит эффективность, а от диаметра – безопасность процедуры.

Сравнивать лазеры по другим параметрам (диаметр микрозон, концентрация их на единицу площади, плотность энергии на микрозону и т.п.), влияющим на особенности процедуры и клинический результат, еще сложнее. Многие производители оборудования по понятным причинам не дают достоверных сведений, а иногда и вообще никакой информации на этот счет. Поэтому остается сравнивать лишь клинические результаты, получаемые на практике. Вашему вниманию предоставляются результаты метода SMA.

Метод пространственно модулированной абляции

В нашей клинике в течение двух лет используется метод пространственно модулированной абляции (SMA, Space Modulated Ablation) – воздействие лазером Er:YAG с длиной волны 2940 нм, имеющим специализированную насадку, с помощью которой создается особый профиль абляции. При применении метода SMA вся без исключения поверхность кожи испытывает лазерное воздействие, но степень его различна на разных участках. Благодаря особому профилю распределения энергии в световом пятне, участки с малой его степенью чередуются. Другими словами, в отдельных точках (микрозонах повреждения) происходит фокусировка энергии, что и обеспечивает глубину воздействия.

Последняя радикально отличается от глубины воздействия при классической эрбиевой абляции, когда энергия излучения распределяется на всю площадь светового пятна. При этом диаметр микрозон повреждения, на которые приходится максимальная степень воздействия, не превышает 50 мкм. Области кожи с меньшей степенью воздействия расположены вокруг микрозон и имеют такие же размеры. Таким образом, метод SMA позволяет создать на одном квадратном сантиметре до 10 000 микрозон повреждения.

Результаты гистологических исследований показывают, что при данном виде воздействия происходит активация капиллярного кровоснабжения дермы – увеличение функционирующих (полнокровных) капилляров, что способствует усилению трофики кожи, активации жизнедеятельности клеток базального слоя. Кроме этого, в зонах микроабляции происходит активация репаративных процессов с усилением пролиферации фибробластов и неоколлагенеза.

Процедура не требует предварительной подготовки, комфортно переносится. Необходимости в анестезии нет, благодаря малому диаметру микрозон повреждения и отсутствию термического разогрева окружающих тканей. Учитывая высокую плотность распределения микрозон в световом пятне, обработку проводим в сканирующем режиме в один проход. Энергия воздействия подбирается индивидуально на основе визуальных изменений кожи под действием излучения – появления легкого равномерного фроста. После процедуры видимого повреждения кожи нет, наблюдается умеренная гиперемия и легкая пастозность обработанной зоны. Субъективные ощущения (от легкого пощипывания до умеренного жжения) полностью проходят через 30-60 минут после процедуры.

Восстановительный период занимает от 3 до 5 дней в зависимости от особенностей кожи. Характеризуется умеренной гиперемией (до 2 суток), переходящей в потемнение (бронзирование) кожи, с обильным равномерным шелушением на 3-4-й день после процедуры. В этот период рекомендуется использовать гипопоаллергенные увлажняющие средства, стимулирующие регенерацию.

Основными показаниями для проведения SMA явились те же эстетические проблемы, что и для классической лазерной абляции: возрастная трансформация, фотостарение, ремоделирование структуры кожи, рубцовые изменения.

Каждый практикующий врач, заинтересовавшись новым методом лечения, хочет, прежде всего, получить ответы на следующие вопросы:

  • Будет ли он столь же эффективен, как и классическая абляция?
  • Насколько безопасно его применение в случаях, когда есть ограничения для проведения классической абляции (у пациентов с высоким риском развития осложнений)?
  • Можно ли применять этот метод на различных участках тела?

Попробую ответить на эти вопросы о технологии SMA, исходя из оценки и анализа клинических результатов.

После проведения процедуры SMA первые положительные результаты появляются сразу после отшелушивания и характеризуются улучшением и выравниванием цвета лица.

Повышение тургора кожи и лифтинг-эффект начинают развиваться к концу 2-й недели и продолжают нарастать на протяжении нескольких месяцев и даже года. Видимый клинический результат у пациентов наблюдается даже после одной процедуры. Курс оправдан при выраженных изменениях и усиливает конечный результат.

При обработке различных зон тела (шеи, зоны декольте, груди, кистей рук, передней стенки живота, бедер, ягодиц) восстановительный период более длительный и может занимать до 3 недель. При этом морфологические изменения (покраснение, пастозность) мало выражены или отсутствуют, субъективных ощущений в виде жжения после процедуры нет, шелушение незначительное. В период восстановления пациенты не ощущают никакого дискомфорта и даже забывают о проведенной процедуре. Для ускорения и оптимизации результатов рекомендуется нанесение на область обработки увлажняющих кремов.

Процедура SMA показала свою эффективность при решении следующих задач:

  • повышение тургора, выравнивание цвета, ремоделирование кожи;
  • устранение расширенных пор;
  • видимый лифтинг кожи с оптимизацией рельефа (разглаживание морщин различной глубины);
  • коррекция рубцов постакне;
  • лечение послеоперационных рубцов;
  • коррекция стрий.
  • Процедура SMA проводилась у пациентов, традиционно относящихся к группе риска в отношении развития каких-либо осложнений при проведении классической лазерной абляции, в частности у пациентов:
  • с IV фототипом кожи (пациентов с V и VI фототипами у нас пока не было); при этом у них уже имелась посттравматическая, поствоспалительная гиперпигментация;
  • с признаками купероза – после процедуры они не только не усугублялись, но и наблюдалась их положительная динамика;
  • со сниженным местным иммунитетом и постоянным «подсыпанием» воспалительных элементов.

Негативных последствий в виде гиперпигментации, застойной эритемы, обострения воспалительных явлений не было получено даже у пациентов этой группы.

За 10 лет применения в клинике традиционной эрбиевой абляции путем оптимизации лечебной программы нам удалось значительно снизить процент развития осложнений – до 5.3%. А при проведении SMA за 2 года было отмечено лишь 2 осложнения в виде обострения герпетической инфекции, которые при применении противовирусной терапии разрешились без негативных последствий.

Следовательно, очевидными плюсами новой технологии являются:

  • реально видимый клинический результат, сравнимый по эффективности с традиционной эрбиевой абляцией, а по лифтинговому эффекту даже превосходящий ее;
  • отсутствие обязательной подготовки кожи к процедуре;
  • комфортное состояние пациента во время и после процедуры (анестезия не требуется);
  • отсутствие открытой раневой поверхности, требующей специального ухода и постоянного врачебного наблюдения ее состояния в динамике;
  • простота постпроцедурного ухода, отсутствие длительных ограничений, что позволяет пациенту продолжать привычный образ жизни;
  • быстро восстановление;
  • минимизация риска осложнений и побочных реакций за счет уменьшения повреждающего действия на кожу, большая предсказуемость результата;
  • применение воздействия большей глубины для получения эффективного результата коррекции глубоких морщин и видимого лифтинга кожи;
  • возможность выполнения процедуры у пациентов группы риска, значительное уменьшение ограничений для ее проведения;
  • процедура может проводиться на любом участке тела, не вызывая дискомфорта пациента и не меняя его привычный образ жизни.

Оптимистичные клинические результаты применения SMA, отсутствие осложнений после проведения процедур привели к значительному снижению удельного веса традиционной классической абляции в практике врачей нашей клиники. При возрастных изменениях кожи и реструктуризации мы совсем перестали использовать классическую абляцию. При рубцовых изменениях все чаще прибегаем к комбинации обеих методик.

SMA – достаточно новый, но явно перспективный метод, возможности которого продолжают изучаться.

 
перейти к списку статей